化脓性阑尾炎周围有轻度粘连，需要用辅助操作孔的分离钳进行钝性分离，分离时需遵循“靠近阑尾、远离肠管”的原则，避免损伤回肠、盲肠等周围组织。
若粘连较紧密，可用超声刀进行锐性分离，沿粘连间隙逐步切割，分离过程中持续观察，以确保无血管、肠管损伤。
对于盲肠后位阑尾，需先分离覆盖在阑尾表面的腹膜，再将阑尾从盲肠后方游离出来，充分暴露阑尾全程。
大B老师示范了一下超声刀的用法，高风对这个学得还挺快的。
游离完成后，阑尾系膜（含阑尾动脉，阑尾的主要供血血管）、阑尾根部（与盲肠连接处），便能清晰暴露了出来。
此时就可以明确阑尾根部与盲肠、回肠的解剖关系，避免后续结扎、切除时误损伤盲肠壁或回肠。
折腾了快1个小时，他们终于到了阑尾系膜与根部处理这一步。
系膜处理的关键是牢固止血，避免术中术后出血，根部处理的核心则是规范夹闭，以防残端漏液引发感染。
二者均为腹腔镜阑尾切除术的安全核心，目前临床主流采用钛夹夹闭法。
高风用分离钳提起阑尾系膜，使系膜处于伸直、无张力状态，并清晰识别阑尾动脉：系膜内较粗的血管，呈红色搏动状。
他用钛夹钳夹持钛夹——2013年临床主流使用不可吸收钛夹，少数医院采用可吸收夹——在阑尾系膜根部放置第一枚钛夹，需夹闭牢固，确保覆盖阑尾动脉。
“这个打的不行，我来示范一下。”大B老师。
高风仔细看了一下他的操作，很快便掌握了技巧。
他在第一枚钛夹上方1-2cm处成功了放置了第二枚钛夹，双重夹闭是为了进一步保障止血效果。
在确认钛夹夹闭位置准确、无松动后，他用超声刀在两钛夹之间剪断了阑尾系膜。
“不能这么粗糙！剪断后你要仔细观察系膜断端有无出血，若有少量渗血，要用电凝器止血的。”大B老师道。
“对于系膜较宽或血管较粗的情况，可分段夹闭、剪断系膜，避免一次性夹闭不牢固导致出血。”
阑尾根部预处理也不简单，高风仔细看了一下，缓慢地在距盲肠0.5cm处阑尾根部，用分离钳轻轻剥离阑尾表面的脂肪组织，使根部肠壁平整，便于钛夹夹闭，同时确认根部无明显炎症坏死。
要是根部炎症坏死严重，那就需及时调整夹闭位置，避免夹闭后组织坏死导致钛夹脱落。
接着他用钛夹钳在阑尾根部放置了第一枚钛夹，夹闭时确保钛夹完全包裹阑尾根部，无残留肠壁组织，夹闭牢固。
按照之前的操作，又第一枚钛夹上方0.3-0.5cm处放置第二枚钛夹........
对于根部炎症较轻、肠壁完整的患者，可在根部周围做简易荷包缝合，为后续残端包埋做准备。
“扛不住了，好难做啊！”高风有气无力道，“怪不得外科医生奖金高呢，我现在觉得人家就该挣这么多。”
“那是你做的少，对于腔镜下的操作还不熟悉。”大B老师笑着道，“做多了其实也就那样。”
“好了，赶紧的吧。”
马上就到了微创操作核心收尾：阑尾切除与标本取出。
阑尾切除需精准切割，标本取出需避免污染腹腔与切口，二者均需遵循微创操作规范，确保手术创伤最小化。
高风用超声刀在阑尾根部远端钛夹外侧0.5cm处，垂直于阑尾长轴进行切割，彻底切除阑尾。
切割过程中他动作很慢，生怕损伤到盲肠壁，同时不忘用吸引器吸净切除过程中溢出的脓液或渗液。
切除后需观察阑尾残端有无渗血、渗液，若残端有少量渗血，可用电凝器轻轻点凝止血，或用碘伏棉签擦拭消毒。
通过主操作孔将标本袋送入腹腔，高风用抓钳将阑尾完全送入标本袋，收紧标本袋口，这样可以避免阑尾组织或脓液污染腹腔。
有些患者的阑尾肿大明显或充满结石，无法直接通过10mm Trocar取出，可用抓钳在标本袋内将阑尾剪碎，这样可以避免强行牵拉导致标本袋破裂，剪碎后再将标本袋拉出腹腔。
取出后需要检查标本袋是否完整，然后将阑尾标本送至病理科进行病理检查，以明确阑尾炎症类型，排除恶性病变。
之前有个患者看着是普通的阑尾炎，可病理结果让大家大吃一惊：阑尾癌。
最后不得已又开腹做了2次手术进行彻底的清扫。
完成这一步就到了腹腔清理与气腹释放，这也是预防感染核心步骤，必不可少。
对于单纯性阑尾炎，用生理盐水500-1000ml冲洗阑尾周围区域及盆腔即可，冲洗时用吸引器同步吸净冲洗液；
对于化脓性、穿孔性阑尾炎，就需增加冲洗量（1000-2000ml），用生理盐水+甲硝唑溶液（按1:1比例混合）冲洗，重点冲洗右下腹、盆腔、膈下等区域，确保彻底清除脓性渗出物、残留细菌。
冲洗过程中，还要调整腹腔镜镜头角度，全面观察腹腔内情况，避免冲洗死角冲洗后吸净所有冲洗液，确保腹腔内无残留液体。
“要是化脓性、穿孔性阑尾炎术后腹腔污染较重，或阑尾周围有少量脓肿形成，还需要需放置5mm硅胶引流管。”大B老师边说边示范给高风看。
他将引流管通过右下腹5mm Trocar置入腹腔，引流管尖端放置在阑尾残端周围或盆腔最低处，引流管体外端用缝线固定在皮肤表面，同时连接引流袋。
确认腹腔内无出血、无残留液体、无异物后，高风开始释放气腹。
他打开脐部10mm Trocar的阀门，让腹腔内二氧化碳气体自然溢出，释放过程中也可轻轻按压腹部，帮助气体快速排出，这样可以减少残留气体引发的术后腹胀、肩背酸痛。
气体完全释放后，便可依次拔除腹腔镜镜头、各操作孔的Trocar。
最后就是切口的缝合和包扎了，总算是到了高风的强项。
他娴熟的用可吸收缝线间断缝合腹白线，然后用可吸收缝线皮内缝合皮肤。
懒得话也可以用医用胶粘合切口，这样操作更简单，也能减少瘢痕。
看着对合整齐的切口，高风感觉到极其地满意，虽然过程很累，也出了很多岔子，但总算是完整的做了下来。
“这个腹腔镜好麻烦，没有开腹做轻松。”他点评道，开腹做的话以他的体力不可能有疲累的感觉。
“年轻的医生还是要拥抱新技术。”大B老师道：“现在内科外科化、外科微创化是趋势。”
“开腹手术要熟练掌握，但以后腔镜手术肯定会越来越多。”
高风有点无所谓，毕竟他是内科医生。
复盘了一下，他又重新做了一次，这次的熟练度提升很明显。
“再做2次，你的水平应该会提升一个档次。”大B老师道。
但高风选择了拒绝，这玩意做起来太耗费人精力了。
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